红斑狼疮，还是高致死性疾病吗？

记者｜牛荷
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        系统性红斑狼疮（SLE）会导致身体免疫系统自我攻击，且不易根治、需长期治疗。如果不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》（以下简称《指南》）提到,目前全球SLE患病率为0—241/10万,中国大陆地区SLE的患病率约为30—70/10万。这部指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心主任、北京协和医院风湿免疫科长聘教授曾小峰牵头撰写。
        目前，中国有上百万的SLE患者。20世纪四五十年代，中国SLE的五年生存率不到40%，现在10年的生存率都能达到90%以上。

可控性疾病

        “SLE已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。”前述《指南》提到。北京市海淀医院风湿免疫科主任张舸已经从事风湿免疫相关工作20余年，截至目前，他在临床上已经治疗过1000多例SLE患者，根据随访情况，这些患者大部分预后都比较好。“这类人群应该避免剧烈运动、暴晒等，避免劳累。”张舸说。目前治疗SLE的药物，包括糖皮质激素(以下简称“激素”)、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等。
        SLE的发病机制目前尚不明确，涉及基因、表观遗传、环境和激素等诸多因素。SLE患者体内T淋巴细胞异常活化，同时，B淋巴细胞产生多种自身抗体，从而导致皮肤、关节、浆膜、肾脏、神经、肺部等多系统、多器官受损，发病症状多样化。
        “典型症状是早期患者脸上出现皮疹、红斑，两边脸颊看似一个‘红色大蝴蝶’。”张舸表示，这种疾病多发于女性。除了典型症状，发病症状还有发烧、疲劳、体重下降、烦躁、口腔溃疡、关节和肌肉的疼痛、脱发等，比较容易误诊。
        治疗很难避免复发。前述《指南》指出，复发是SLE患者常见的临床特点，研究显示，SLE患者4年内总复发风险为60%。大部分人的复发，都发生在随意停药或减药后。“一般建议是服用最小剂量维持治疗，类似于糖尿病和高血压的治疗。”他说。
        在曾小峰看来，控制疾病的关键，在于患者按医嘱服药、治疗。只要SLE患者的依从性好，大部分都能控制住疾病。现在比较大的问题是，患者的依从性比较差。
        业内普遍的认知是，这种疾病无法治愈，需要长期治疗。2024年8月，曾小峰团队发表在《中国科学通报》上的一项研究提到，中国SLE患者的人均年医疗费用为1599美元左右。“病人发病时，大多都比较年轻，可能终身都要治疗，治疗费用自然也不低。这也是导致依从性差的原因之一。”曾小峰说。

尚无根治的药物

        在治疗SLE中，激素是最常用的基础药物。不过，并非所有SLE患者都需要用激素。曾小峰表示，如果患者没有出现脏器并发症，不一定需要用激素药物。对SLE患者,激素的用药剂量和用法，与疾病严重程度及受累器官的类型、病情变化、用药时间长短,以及激素的不良反应等有关。
        前述《指南》指出，轻度SLE患者,一般不需要采用激素治疗,当羟氯喹或非甾体抗炎药无法控制病情时,可使用小剂量激素。中度SLE患者,用中等剂量的激素治疗。如果还无法控制病情,在适当增加激素剂量的基础上,联合使用免疫抑制剂。重度SLE患者,用标准剂量的激素联合免疫抑制剂治疗,病情稳定后，再调整激素用量。
        激素药物所带来的副作用之一是“激素脸”。“激素类药物的副作用还包括糖尿病、高血压、骨质疏松、高血脂等。”张舸说。曾小峰表示，激素治疗是把“双刃剑”，如果能控制好用量，能实现比较好的治疗效果；一旦出现滥用，就会给患者带来很大的副作用。
        生物制剂的出现，让减少激素使用成为可能。B淋巴细胞是许多新型生物制剂的治疗靶点。从2011年美国FDA批准第一种生物制剂贝利木单抗，用于治疗活动性SLE患者开始，越来越多的针对B细胞的生物制剂，被用于尝试治疗SLE，利妥昔单抗（商品名美罗华）便是其中之一。
        当前生物制剂是SLE治疗的重要方向。不过生物制剂的价格比激素贵很多，对患者而言，经济负担更重。目前，全球范围内获批可用于SLE治疗的生物制剂仅三款，分别为贝利尤单抗、泰它西普、阿尼鲁单抗。
        在曾小峰看来，虽然现在临床上仍缺乏治愈SLE的特效药，但治疗SLE的药越来越多，而且，新药也在不断研发中。过去主要靠激素和免疫抑制剂，现在新出现的生物制剂、小分子化合物、细胞治疗等，都有助于控制患者病情长期平稳。
        2024年，《新英格兰医学杂志》在线发表曾小峰等人的一项关于CAR-T细胞疗法治疗SLE的研究。曾小峰表示，对反复复发的SLE患者，CAR-T治疗是有价值的，但也有很大风险。首先治疗费用很贵，治疗一次费用上百万元；其次，治疗过程中有感染风险；再次，CAR-T疗法，实际上相当于把整个B细胞全杀死了，包括好的和坏的，这可能带来细胞因子释放综合征，引发全身性炎症、神经毒性，甚至多器官功能衰竭等风险。
        曾小峰表示，对于SLE，越早干预、越早治疗，复发的概率越低。未来会有很多新药出现，这些新药会在更大程度上改善患者的预后。