记者|牛荷
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近年来,全球甲状腺癌的发病率持续上升。近期,《美国医学会杂志》子刊发表的一项研究,分析了1983—2017年中国国内32种癌症的发病率趋势,结果显示,甲状腺癌的发病率增幅居首位。“这种增长很大程度上源于‘过度诊断’。”国际癌症研究机构(IARC)的科学家萨尔瓦多·瓦卡雷拉接受采访时表示。IARC是世卫组织下设专门的癌症研究机构。
甲状腺是一个蝴蝶状腺体,位于颈部底部。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,五年生存率超过90%。面对这样一种生存率高、死亡率低的癌症,患者究竟该选择观察还是手术?治疗又该如何规范化?

近年来,全球甲状腺癌的发病率持续上升。
被过度诊断了吗?
甲状腺癌主要包括甲状腺乳头状癌、甲状腺未分化癌等。“甲状腺乳头状癌最常见,约占全部甲状腺癌的90%;甲状腺未分化癌的恶性程度极高,中位生存时间仅7—10个月,预后极差。”2022年国家卫生健康委发布的《甲状腺癌诊疗指南》指出。
北京大学肿瘤医院头颈外科主任医师张彬告诉记者,相比其他癌症,甲状腺癌的发病年龄更年轻,患者通常为30—45岁,且女性占多数。根据中华医学会内分泌学分会等参与编写的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》,甲状腺癌的典型表现包括甲状腺肿大或结节。如果癌细胞扩散至颈部淋巴结,可能会导致颈部淋巴结肿大。
目前,甲状腺癌的病因及发病机制尚不清楚。研究发现,辐射暴露是导致甲状腺癌较明确的危险因素。此外,一些研究提到,接触某些致癌物质、碘摄取的异常、肥胖、慢性炎症等因素,也可能引发甲状腺癌,但这些证据还不充分,更多是提示性结论。一些极为罕见类型的甲状腺癌可能还具有遗传性。
体检的普及,让更多的甲状腺癌患者在早期被发现。北京协和医院普通外科主任医师李小毅告诉记者,在他的门诊中,超过七成甲状腺癌患者是通过体检发现的。张彬观察到,与20年前相比,如今确诊的甲状腺癌患者肿瘤直径越来越小。
2018年,发表在《国际外科学杂志》的一篇文章提到,相较2000年,北京协和医院2014年甲状腺乳头状癌的手术量增加了100余倍,其中微小癌的手术占比为68.2%。这里的微小癌,指的是直径≤1厘米的甲状腺微小乳头状癌(以下简称甲状腺微小癌)。
为何甲状腺微小癌的病例会迅速增加?这种现象从2000年前后开始,当时中国的超声技术逐渐在体检中普及,而超声是检测甲状腺癌最重要的手段之一。
2024年10月,《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发表的一项研究指出,1980—2017年,大多数国家的甲状腺癌发病率都有所上升,过度诊断是主要驱动因素之一。萨尔瓦多·瓦卡雷拉是该研究的通讯作者,他告诉记者,美国、法国和意大利的甲状腺癌过度诊断问题也十分严重,而且这种现象正扩展到更多国家。以中国为例,每年约有30万人被过度诊断为甲状腺癌,这一数字预计还将继续增加,除非公众对疾病的正确认识能得到提高。

甲状腺是一个蝴蝶状腺体,位于颈部底部。
保守治疗是趋势
不过,萨尔瓦多·瓦卡雷拉表示,近年来甲状腺癌的治疗正呈现“降级”趋势,这主要是因为大多数患者其实是“健康的”。然而,现实中仍有90%以上的患者接受了全甲状腺切除手术,其中一半还接受了放射性碘治疗,这给许多被过度诊断的人带来了不必要的治疗负担。
“甲状腺癌,主要是占比超过90%的分化型甲状腺癌,它们的治疗确实变得更保守了。”甲状腺乳头状癌即属于分化型甲状腺癌。李小毅医生举例,目前,全世界的相关指南中,无转移、单发、直径小于1厘米的这类甲状腺癌,都建议做半切手术;对于无转移、直径1—4厘米的肿瘤,根据具体情况决定半切或全切,且选择半切的比例在逐渐增加。只有当肿瘤直径超过4厘米时,才推荐全切。
李小毅表示,2024年下半年的第93届美国甲状腺协会(ATA)年会上,介绍了新版甲状腺相关治疗指南的草稿,其中一大变化,是将甲状腺结节和甲状腺癌分为两个独立的指南。李小毅表示,新指南对甲状腺结节的管理更加保守,强调了对小结节尽量避免穿刺;而对于低危、微小癌患者的治疗也趋向保守,比如主动观察策略从原来的可选项,变成了一种合适的疾病管理选择。
而放射性碘治疗,这种治疗通常被用来降低甲状腺癌复发的风险。李小毅表示,过去大部分甲状腺癌的放射性碘治疗标准较宽泛,很多情况下,只要发现有淋巴结转移,患者就会被推荐进行这一治疗。如今,越来越多的研究表明,并非所有这类病人都需要立即接受这种治疗,只要手术切除彻底,就可以免除。
近年来,超声引导下的热消融技术,如射频、微波和激光等也被用于甲状腺微小乳头状癌的初始治疗,但这种方法存在争议。李正江并不推荐,他强调,肿瘤治疗要遵循“整块切除”的理念,而热消融仅能处理局部病灶,对隐性转移和多灶性病变无能为力。
李小毅也表示,在ATA制定的新版甲状腺相关指南中,热消融技术并未被列为分化型甲状腺癌的初始常规疗法。“目前来看,这种疗法作为常见甲状腺癌初始治疗的价值尚未明确,不应在这方面做积极推广。”
张彬表示,医学上将没有明显长大和淋巴结转移的乳头状微小癌称为低危微小癌。日本的研究发现,大多数低危微小癌可以长期与人“共存”,少数有淋巴结转移的患者也能得到及时治愈。因此,目前国际学者大多建议此类患者密切随诊,不建议手术。
临床中,李正江经常遇到甲状腺微小癌患者。他会耐心地向患者解释,这种情况并不总需要立刻治疗。然而,许多中国患者很难接受保守的治疗建议。在他们的观念里,癌症一旦发现,就必须立刻治疗。李正江表示,过度治疗不仅增加了患者的负担,也加大了医疗资源的浪费。医生和患者之间的沟通非常重要,应更多地关注治疗的规范性和合理性,而不是单纯的“治疗”或“手术”。

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